お名前	（全角入力）　（必須）
フリガナ	（全角入力）　（必須）
住所	静岡県 愛知県 岐阜県 三重県 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 茨城県 群馬県 千葉県 埼玉県 東京都 神奈川県 山梨県 新潟県 富山県 石川県 福井県 長野県 滋賀県 奈良県 京都府 大阪府 和歌山県 兵庫県 岡山県 鳥取県 広島県 島根県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 大分県 佐賀県 長崎県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 　（必須）
電話番号	- - 　（半角入力）　（必須）
性別	男 　　 女 　　　（必須）
年齢	歳　（半角入力） 　（必須）
E-mail	※今後中部しんきんカードより、メールを差し上げることがあります
中部しんきんカードを お持ちですか？	はい　　 いいえ 　　　　（必須）
キャンペーン名	ご応募いただく「キャンペーン（賞品）」を選択してください。　（必須） しんきんｆａｎｆｕｎキャンペーン／Wii しんきんｆａｎｆｕｎキャンペーン／選べるグルメ ETCで松阪牛をもらおう！キャンペーン ゴールドカード会員限定「極上のプレゼント」キャンペーン 電気・ガス・携帯電話やればやるほどキャンペーン マンスリープレゼント／ピュアジュレ マンスリープレゼント／田丸屋本店わさびづくし
中部しんきんカードへの ご意見・ご要望

個人情報保護宣言など／ご送信される前にぜひお読みください。